استمارة طلب تسجيل حادث بحري

الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة النقل المديرية العامة للموانئ والملاحة البحرية استمارة طلب تسجيل حادث بحري رقم الطلب تاريخ الإيداع : _ بيانات مقدم الطلب: الاسم واللقب / الاسم التجاري: الصفة: مالك السفينة قائد السفينة ممثل قانوني أخرى: رقم السجل التجاري / بطاقة التعريف: العنوان الكامل: رقم الهاتف: البريد الإلكتروني : بيانات السفينة: اسم السفينة: رقم IMO رقم التسجيل الوطني: نوع السفينة تجارية صيد دعم ركاب أخرى: الحمولة الإجمالية: ، أفراد الطاقم : عدد تفاصيل الحادث : طن تصادم جنوح – حريق – تسرب فقدان حمولة ـ إصابة بشرية أخرى: تاريخ ووقت الحادث الموقع الجغرافي: الوصف المفصل للحادث: الساعة: الإجراءات المتخذة بعد الحادث إخطار السلطات البحرية | تدخل فرق الإنقاذ إخلاء السفينة إصلاحات أولية أخرى: الوثائق المرفقة تقرير قائد السفينة صور أو فيديوهات توثيقية شهادة التأمين البحري

محضر تدخل خفر السواحل (إن وجد) أخرى: أصرح أن المعلومات المقدمة صحيحة، وأطلب تسجيل الحادث وفقًا للتشريع البحري المعمول به. حرر بـ: بتاريخ: الإمضاء والختم المعني بالأمر / ٢٠/