تقرير إداري حول حادث عمل

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫القطاع‪..................................................... :‬‬ ‫املديرية ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة املوارد البرشية ‪ /‬املصلحة التقنية‬

‫تقرير إداري حول حادث عمل‬

‫رقم التقرير‪......................... :‬‬ ‫تاريخ الحادث‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫مكان الحادث‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات العامل املترضر‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم االستداللي ‪ /‬رقم التأجري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة ‪ /‬املنصب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التوظيف‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مقر العمل‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬وصف الحادث‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة الوقوع‪ ___20 / ___ / ___ :‬على الساعة‪........ :‬‬ ‫‪ -‬املكان الدقيق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬ظروف الحادث‪:‬‬ ‫‪.................................................................................‬‬ ‫‪.................................................................................‬‬ ‫‪.................................................................................‬‬

‫**‪ .3‬طبيعة اإلصابة‪**:‬‬ ‫☐ خفيفة ☐ متوسطة ☐ خطرية‬ ‫‪ -‬نوع اإلصابة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجزء املصاب من الجسم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تم نقل العامل إلى‪ ☐ :‬العيادة ☐ املستشفى ☐ لم يتم النقل‬ ‫‪ -‬تاريخ التوقف عن العمل (إن ُو جد)‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .4‬الشهود (إن ُو جدوا)‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم‪ – ..................................................... :‬الصفة‪............................ :‬‬ ‫‪ -‬االسم‪ – ..................................................... :‬الصفة‪............................ :‬‬

‫**‪ .5‬اإلجراءات املتخذة فوًرا‪**:‬‬ ‫☐ إسعاف أولي‬ ‫☐ إعالم اإلدارة‬ ‫☐ تحرير محرض‬ ‫☐ إيقاف النشاط مؤقًتا‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬مالحظات وتوصيات‪**:‬‬ ‫‪.................................................................................‬‬ ‫‪.................................................................................‬‬

‫**‪ .7‬توقيع املسؤول املبارش‪**:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوظيفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬