تعهد والتزام 2

‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫تعــــهـــد والتـــــزام‬ ‫أنا املميض أسفلــــه السيـــد‬ ‫‪............................................................................................................‬‬ ‫(ة) ‪:‬‬ ‫املولود (ة)‬ ‫‪.................................................................‬‬ ‫بتاريـــخ ‪............................................:‬بــ‪:‬‬ ‫‪...........‬‬ ‫رقــم (ب‪ ،‬ت‪ ،‬و)‪(/‬ر‪ ،‬س)‪...........................................:‬الصــادرة‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫بتاريــخ‪:‬‬ ‫عن‬ ‫‪....................................‬‬ ‫دائـــرة ‪....................................................................:‬واليــــة‪:‬‬ ‫‪....................‬‬ ‫‪.....................................................‬‬ ‫ابـــن(ة)‪................................................:‬وابــن(ة)‪:‬‬ ‫‪............................‬‬ ‫الســــــاكن(ة)‬ ‫‪...........................................................................................................................‬‬ ‫بـــ ‪:‬‬ ‫‪.....‬‬ ‫أتعهـد وألتــزم بشـرفـي الصــادق والحقيقــي‬ ‫‪....................................................................................‬‬ ‫بـــ‪:‬‬ ‫‪...............................................................................................................................................................‬‬ ‫‪...............................................................................................................................................................‬‬

‫‪:..............................................‬حرر بتاريــخ‬

‫مصــادقة البلديــة‬ ‫إمضــاء املتعهد‬