تعهد والتزام 1

‫الجمهوريـــة الجزائريــة الديمقراطيـــة الشعبيـــة‬

‫تعــــهـــد‬ ‫أنا املميض أسفلـه‬ ‫‪..............................................................................................................................‬‬ ‫السيــد(ة)‪:‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫املولـود (ة) بتاريـخ‪:‬‬ ‫‪.........................................................................................‬‬ ‫بــ‪:‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س)‬ ‫‪.............................................................................................................‬‬ ‫رقــم‪:‬‬ ‫الصـادرة بتاريـخ‪...........................................:‬عن‬ ‫‪...................................................................................‬‬ ‫دائــرة‪:‬‬ ‫‪.................................................................................................................................................‬‬ ‫واليــــــــة‪:‬‬ ‫‪........‬‬ ‫الساكــن(ة)‬ ‫‪....................................................................................................................................................‬‬ ‫بــ‪:‬‬ ‫أتـــــــعهد أنين لـــــم أؤدي فــــريضة الـــحج خــــالل الخمس(‪ )05‬سنوات‬ ‫السابقة‪.‬‬

‫‪..........................................‬‬ ‫حرر بتاريــخ‪:‬‬

‫مصــادقة‬ ‫إمضــاء املتعهـد‬ ‫البلديــة‬