تصريح شرفي عام 3

‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫ترصيح رشفي‬ ‫أنا املميض أسفلـه‬ ‫‪....................................................................................................................‬‬ ‫السيــد(ة)‪:‬‬ ‫‪...........................................‬‬ ‫املولـود (ة) بتاريـخ‪:‬‬ ‫‪................................................................................‬‬ ‫بــ‪:‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س)‬ ‫‪....................................................................................................‬‬ ‫رقــم‪:‬‬ ‫الصـادرة بتاريـخ‪........................................:‬عن‬ ‫‪............................................................................‬‬ ‫دائــرة‪:‬‬ ‫‪................................................................................................................................‬‬ ‫واليــــــــة‪:‬‬ ‫‪............‬‬ ‫الساكــن(ة)‬ ‫‪.......................................................................................................................................‬‬ ‫بــ‪:‬‬

‫‪ :..........................................................................................................................‬املتحصل(ة)‬

‫على شهادة أرصح برشفي أنه لم يسبق لي االستفادة من برنامج عقود ما قبل‬ ‫التشغيل‪.‬‬ ‫وذلك منذ تخرجي‬ ‫‪.............................................................................................................‬‬ ‫بتاريخ‪:‬‬ ‫‪...................................‬‬ ‫حرر بتاريخ ‪:‬‬ ‫مصــادقة‬ ‫إمضــاء املعنـي‬ ‫البلديــة‬