تصريح شرفي عام 2

‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫ترصيـح رشفـي‬

‫أنا املميض أسفلـه‬ ‫‪..................................................................................................................‬‬ ‫السيــد(ة)‪:‬‬ ‫‪.......................................‬‬ ‫‪ ..‬املولـود (ة) بتاريـخ‪:‬‬ ‫‪....................................................................................‬‬ ‫بــ‪:‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س)‬ ‫‪....................................................................................................‬‬ ‫رقــم‪:‬‬ ‫الصـادرة بتاريـخ‪.......................................:‬عن‬ ‫‪.............................................................................‬‬ ‫دائــرة‪:‬‬ ‫‪...................................................................................................................‬‬ ‫واليــــــــة‪:‬‬ ‫‪.........................‬‬

‫الساكــن(ة)‬ ‫‪..............................................................................................................................‬‬ ‫بــ‪:‬‬ ‫‪.........‬‬

‫‪...............................................‬‬ ‫ابـــن(ة)‪:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫وابــن(ة)‪.:‬‬

‫أرصح برشفي الصــادق والحقيقــي بأنين لم أستفــد من أي سكن‬ ‫اجتماعي أو عقار أو قطعة أرض أو بناء ذاتي أو بناء تساهمي عرب كامل‬ ‫الرتاب الوطين‪.‬‬ ‫بكــل صـــدق أمضــي هـــذا الترصيح الستعماله في حدود ما يسمح‬ ‫‪ .‬به القانون‬

‫حرر‬ ‫‪..........................................‬‬ ‫بتاريــخ‪:‬‬

‫مصــادقة‬ ‫إمضــاء املعنـي‬ ‫البلديــة‬