تصريح شرفي عام 1

‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫ترصيح باالحتياج ( معوز‬ ‫‪):‬‬ ‫أنا املميض أسفلـه‬ ‫‪.........................................................................................‬‬ ‫السيــد(ة)‪:‬‬ ‫‪............................‬‬ ‫املولـود (ة) بتاريـخ‪:‬‬ ‫‪......................................................................‬‬ ‫بــ‪:‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س)‬ ‫‪...................................................................................‬‬ ‫رقــم‪:‬‬ ‫الصـادرة بتاريـخ‪.......................................:‬عن‬ ‫‪....................................................‬‬ ‫دائــرة‪:‬‬ ‫‪...................................................................................................................‬‬ ‫واليــــــــة‪:‬‬ ‫‪............‬‬ ‫‪.....................................................................................................‬‬ ‫الساكــن(ة) بــ‪:‬‬

‫أرصح وأنا في الحالة الجائزة رشعا وقانونا بأنين في حالة فقر واحتياج‬

‫( معوز) وهذا قصد الحصول‬ ‫‪.........................................................................................................................‬‬ ‫على‪:‬‬ ‫‪..................‬‬ ‫‪.....................................................................................................................................................‬‬ ‫‪..........................................‬‬ ‫حرر بتاريــخ‪:‬‬ ‫مصــادقة‬ ‫إمضــاء املعنـي‬ ‫البلديــة‬