تصريح شرفي بمزاولة نشاط حر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مديرية التنظيم والشؤون العامة‬

‫ترصيح رشفي بمزاولة نشاط حر‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**أّرص ح رشفًي ا بما يلي‪**:‬‬ ‫أنين أزاول نشاًط ا حًرا بصفة فردية‪ ،‬يتمثل في‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التخصص أو املجال‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مكان ممارسة النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية النشاط‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐ النشاط غري مرصح به لدى مصالح الرضائب أو الضمان االجتماعي إلى غاية تاريخ هذا الترصيح‬ ‫☐ النشاط يتم خارج أوقات العمل الرسمي (إن كنت موظًفا)‬

‫**هذا الترصيح ُيقَّد م ألغراض إدارية فقط‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية عن صحة املعلومات الواردة فيه‪**.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬