تصريح شرفي بشهادة شهود 1

‫ترصيح رشفي‬

‫أنا املميض أسفلــه)الشاهد(ة)‬ ‫‪........................................................................................................‬‬ ‫األول)‪:‬‬ ‫املولـود(ة)‬ ‫‪...............................................................................‬‬ ‫بتاريـخ‪................................................:‬بـ‪:‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س)‬ ‫‪....................................................................................................‬‬ ‫رقــم‪:‬‬ ‫الصـادرة بتاريـخ‪...............................................:‬عن‬ ‫‪....................................................................‬‬ ‫دائــرة‪:‬‬ ‫‪...............................................................................................................................................‬‬ ‫واليــــــة‪:‬‬ ‫أنا املميض أسفلــه)الشاهد(ة)‬ ‫‪.......................................................................................................‬‬ ‫الثاني)‪:‬‬ ‫املولـود(ة)‬ ‫‪...............................................................................‬‬ ‫بتاريـخ‪...............................................:‬بـ‪:‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س)‬ ‫‪....................................................................................................‬‬ ‫رقــم‪:‬‬ ‫الصـادرة بتاريـخ‪...............................................:‬عن‬ ‫‪....................................................................‬‬ ‫دائــرة‪:‬‬ ‫‪...............................................................................................................................................‬‬ ‫واليــــــة‪:‬‬

‫نشهـــد أن ‪:‬‬ ‫‪.......................................................................................................................................‬‬ ‫السيـــــــد(ة)‪:‬‬

‫املولـود(ة) بتاريـخ‪................................................:‬بـ‪:‬‬ ‫‪.............................................................................‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س)‬ ‫‪....................................................................................................‬‬ ‫رقــم‪:‬‬ ‫الصادرة بتاريـخ‪...............................................:‬عن‬ ‫‪.....................................................................‬‬ ‫دائــرة‪:‬‬ ‫‪...............................................................................................................................................‬‬ ‫واليــــــة‪:‬‬ ‫‪........................................................................................................................................‬‬ ‫الساكـن (ة) بـ‪:‬‬ ‫ال يقوم بأي عمل وال يتقاىض أي اجر‬ ‫‪..........................................‬‬ ‫حرر بتاريــخ‪:‬‬ ‫إمضـاء املعنـي‬ ‫إمضـاء الشاهـد الثاني‬ ‫إمضـاء الشاهـد األول‬ ‫مصادقــة البلديــة‬