تصريح شرفي بالعزوبة 1

‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫ترصيـــح شـرفـي بالعزوبـــة‬ ‫أنا املميض أسفلـه‬ ‫‪..................................................................................................................‬‬ ‫السيــد(ة)‪:‬‬ ‫‪.......................................‬‬ ‫‪ ..‬املولـود (ة) بتاريـخ‪:‬‬ ‫‪....................................................................................‬‬ ‫بــ‪:‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س)‬ ‫‪....................................................................................................‬‬ ‫رقــم‪:‬‬ ‫الصـادرة بتاريـخ‪.......................................:‬عن‬ ‫‪.............................................................................‬‬ ‫دائــرة‪:‬‬ ‫‪...................................................................................................................‬‬ ‫واليــــــــة‪:‬‬ ‫‪.........................‬‬ ‫الساكــن(ة)‬ ‫‪..............................................................................................................................‬‬ ‫بــ‪:‬‬ ‫‪.........‬‬

‫أصـرح برشفـي و أنـا في كامـل قـواي العقليـة و الصحيـة بأننـي عـازب ( ة ) و لـم يسبـق لـي‬ ‫الـزواج مـن قبـل‪.‬‬

‫حرر‬ ‫‪..........................................‬‬ ‫بتاريــخ‪:‬‬

‫مصــادقة‬ ‫إمضــاء املعنـي‬ ‫البلديــة‬