تصريح بمزاولة نشاط مزدوج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫القطاع‪..................................................... :‬‬ ‫املديرية ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة املوارد البرشية‬

‫ترصيح بمزاولة نشاط مزدوج‬

‫رقم الترصيح‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم االستداللي أو رقم التأجري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة ‪ /‬املنصب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مقر العمل الرئييس‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**أّرص ح بما يلي‪**:‬‬ ‫أنين أزاول نشاًط ا مزدوًج ا على النحو التالي‪:‬‬

‫**‪ .1‬النشاط األول (الرئييس)‪**:‬‬ ‫‪ -‬طبيعة النشاط‪ ☐ :‬وظيفة عمومية ☐ عمل خاص ☐ مهنة حرة‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة أو الهيئة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املنصب ‪ /‬التخصص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬توقيت العمل‪ ☐ :‬دوام كامل ☐ دوام جزئي‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية النشاط‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .2‬النشاط الثاني (اإلضافي)‪**:‬‬ ‫‪ -‬طبيعة النشاط‪ ☐ :‬وظيفة عمومية ☐ عمل خاص ☐ مهنة حرة‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة أو الهيئة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املنصب ‪ /‬التخصص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬توقيت العمل‪ ☐ :‬دوام كامل ☐ دوام جزئي‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية النشاط‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .3‬مربرات الجمع بني النشاطني‪**:‬‬ ‫☐ أسباب اجتماعية أو مالية‬ ‫☐ طبيعة النشاط تسمح بالتوفيق‬ ‫☐ النشاط الثاني خارج أوقات العمل الرسمي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنين أتحمل كامل املسؤولية القانونية عن صحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم بعدم اإلخالل بواجباتي املهنية أو‬ ‫اإلدارية‪ ،‬واحرتام القوانني املنظمة للجمع بني النشاطات‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬