تصريح أبوي 1

‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫ترصيح أبوي‬ ‫أنا املميض أسفلـه السيــد(ة)‬ ‫‪: .............................................................................................................. ...‬‬

‫املولـود(ة) بتاريـخ‬ ‫‪.............................................. :: ...........................................................................‬بــ‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س)‬ ‫‪:............................................................................................. .. .. ..‬رقـم‬ ‫الصادرة بتاريـخ‪.............................................:‬عن دائــرة‬ ‫‪:...................................................... ...‬‬

‫‪ : ................................................................................................................................... ...‬واليــــــة‬ ‫‪:‬أصـرح برشفـي أننـي أسمـح املوافقــة لــ‬ ‫‪ : ......................................................................................................................................‬ولـدي ‪ /‬ابنيت‬ ‫املولـود (ة)‬ ‫‪:..........................................................................‬بتاريـخ ‪............................................... :‬بــ‬

‫‪ :‬من أجـــل‬ ‫‪..............................................................................................................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................................................................................................‬‬ ‫‪...............................................................................................................................................................‬‬

‫‪:.........................................‬حرر بتاريــخ‬

‫‪.‬‬

‫مصــادقة البلديــة‬ ‫إمضــاء املعنـي‬