نموذج شكوى مع طلب تدخل عاجل

‫‪:......‬بليــــــدة في‬

‫السيــــد النائب لعام لـــدى مجلــــس‬ ‫قضــاء بليــــدة املحتـــــرم‬ ‫املوضوع‪ /‬شكــــوى مصحوبــــــة بطلـــــــب تدخــــــل عاجـــــــــل‬ ‫‪-‬لفائـــــدة‪ ،......:‬الساكنة بحي‪ ،.....‬ببلدية‪....‬والية بليـدة ‪ ،‬الهاتف‪-...........‬شاكيـــــــــــة‬ ‫‪-‬ضـــد‪ ،.......:‬الساكن بحي‪...........‬ببلدية‪......‬والية بليـدة‪-..............‬مشكـــــــــــــــو‬ ‫يرشفين سيدي وكيل الجمهورية أن أتقدم ملقامكم الكريم بهذه الشكوى املصحوبة بطلب التدخل‬ ‫‪:‬العاجل النصافي بعدما سدت كل الطرق والسبل في وجهي‬ ‫‪:‬ملخـــــــص عـــــــــن الوقائـــــــــــــع‬ ‫حيث أني‪ /‬تعرضت لألعتداء الجنيس بالعنف من طرف املشكو منه بعد أن خطفين وقام‬ ‫‪-‬‬ ‫باغتصابي وهتك عريض دون رحمة ‪ ،‬وقد تم ارسالي إلى طبيب رشعي في‬ ‫مستشفى ‪ ..........‬ولم تمكين الضبطية من نسخة عن الشهادة الطبية‪،‬‬ ‫حيث أني‪ /‬تقدمت بشكوى أمام السيد وكيل الجمهورية لدى محكمة ‪....‬وتم سماعي أمام‬ ‫‪-‬‬ ‫الضبطية القضائية بتاريخ ‪ ....../../..‬مرتني ‪ ،‬نسخة عن االستدعاء مرفقة‬ ‫حيث أنه‪ /‬ومنذ ذلك الحني لم يظهر على شكواي أي أثر وكلما ذهبت لالستعالم أخربوني‬ ‫‪-‬‬ ‫أن الشكوى ال أثر لها‬ ‫حيث أني‪ /‬قابلت السيد وكيل الجمهورية لدى محكمة ‪ ......‬مرتني أين قال لي إذهيب إلى‬ ‫‪-‬‬ ‫الضبطية ليقوموا بوضع كمني له‪،‬‬ ‫حيث أني‪ /‬أتعرض للتهديد من طرف املشكو منه ‪....‬وقدمت شكوى ثانية بالتهديد واليت‬ ‫‪-‬‬ ‫تم تحديد جلسه لها في ‪،.../../..‬‬ ‫حيث أن‪ /‬الشكوى األولى لم يتم اتخاذ أي إجراء بشأنها‬ ‫‪-‬‬ ‫لهذه األسباب‬ ‫ألتمس من جنابكم املوقر ملا لكم من صالحيات‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫التدخل العاجل إلعادة إحياء الشكوى األولى الخاصة باالعتداء واالغتصاب‬ ‫‪-‬‬

‫تأسييس طرفا مدنيا وحفظ حقي للمطالبة به أمام الهيئة القضائية‬ ‫‪-‬‬

‫املرفقــــات‪:‬‬

‫نسخة عن استدعاء الضبطية القضائية‬ ‫‪-‬‬ ‫نسخة عن شهادة طبية من طرف طبيبة مختصة تثبت هتك عريض ألول مرة‬ ‫‪-‬‬ ‫أمضاء املعنية‬