طلب إصدار قرار تحكيمي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العدل‬ ‫مركز‪/‬هيئة التحكيم‪..................................................... :‬‬

‫طلب إصدار قرار تحكيمي‬

‫رقم امللف التحكيمي‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املميض أدناه‪:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬طرف في الزناع ☐ ممثل قانوني ☐ محّك م رئييس‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب إلى هيئة التحكيم املوقرة من أجل إصدار قرار تحكيمي نهائي في الزناع القائم بني‪:‬‬

‫**أطراف الزناع‪**:‬‬ ‫‪ -‬الطرف األول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الطرف الثاني‪..................................................... :‬‬ ‫☐ أطراف إضافية (يرفق جدول بأسمائهم وصفاتهم)‬

‫**موضوع الزناع‪**:‬‬ ‫☐ نزاع تجاري ☐ نزاع مدني ☐ نزاع عائلي ☐ نزاع رشاكة ☐ أخرى‪......................... :‬‬

‫**مرجعية التحكيم‪**:‬‬ ‫☐ اتفاق تحكيم مربم بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐ رشط تحكيمي وارد في عقد مؤرخ في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐ إحالة من جهة قضائية‬

‫**الطلبات‪**:‬‬ ‫‪ -‬إصدار قرار تحكيمي نهائي وفًق ا ملا تم تقديمه من مذكرات ومرافعات‬ ‫‪ -‬تضمني القرار ما يلي‪:‬‬ ‫☐ منطوق الحكم‬ ‫☐ توزيع املصاريف‬ ‫☐ تحديد األتعاب‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من اتفاق التحكيم أو العقد‬ ‫☐ محارض الجلسات‬ ‫☐ املذكرات واملستندات املقدمة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬