تصريح حول حادث بحري أثناء الصيد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫مديرية الصيد البحري واملوارد الصيدية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة السالمة البحرية ومتابعة الحوادث‬

‫ترصيح حول حادث بحري أثناء الصيد‬

‫الرقم املرجعي‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫االسم واللقب ‪ /‬املؤسسة املالكة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪ / ___________ :‬الوالية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪ / ........................................ :‬الربيد‬ ‫اإللكرتوني‪........................................... :‬‬

‫**أّرص ح بموجب هذا الترصيح بما يلي‪**:‬‬ ‫أنه بتاريخ ___ ‪ ،___20 / ___ /‬وخالل عملية صيد على منت السفينة املسماة‪:‬‬ ‫**"‪ **".....................................................‬واملسجلة تحت‬ ‫رقم‪ ،..................................................... :‬وقع حادث بحري على النحو التالي‪:‬‬

‫**تفاصيل الحادث‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الحادث‪ ☐ :‬اصطدام ☐ ترسب مياه ☐ فقدان توازن ☐ إصابة برشية ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع التقرييب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اإلحداثيات (إن توفرت)‪ :‬خط العرض‪ / .......... :‬خط الطول‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عدد األشخاص املتواجدين على منت السفينة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عدد املصابني (إن وجد)‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬وصف مخترص للحادث‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**اإلجراءات املتخذة بعد الحادث‪**:‬‬ ‫☐ طلب تدخل من مصالح اإلنقاذ البحري‬ ‫☐ العودة إلى امليناء‬ ‫☐ تقديم اإلسعافات األولية‬ ‫☐ إشعار السلطات املختصة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء صاحب الترصيح‬ ‫ختم املؤسسة (إن وجد)‬

‫مصادقة مديرية الصيد البحري واملوارد الصيدية‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬