استمارة طلب شهادة جودة للمنتجات السمكية المصدّرة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫الهيئة الوطنية للرقابة الصحية للمنتجات البحرية‬

‫استمارة طلب شهادة جودة للمنتجات السمكية املوجهة للتصدير‬

‫الرقم املرجعي للطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬الرشكة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ رشكة ☐ تعاونية ☐ أخرى‪......................... :‬‬ ‫رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬معلومات املنتجات‪:‬‬ ‫نوع املنتجات السمكية‪ ☐ :‬أسماك ☐ رخويات ☐ قرشيات ☐ أخرى‪......................... :‬‬ ‫الكمية اإلجمالية‪ ............ :‬كغ ‪ /‬وحدة‬ ‫طريقة التعبئة‪ ☐ :‬طازجة ☐ مجمدة ☐ معلبة ☐ مملحة ☐ أخرى‪......................... :‬‬ ‫مكان اإلنتاج ‪ /‬التحويل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإلنتاج ‪ /‬التحويل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الترصيح الصحي‪..................................................... :‬‬

‫‪ .3‬معلومات التصدير‪:‬‬ ‫البلد املستورد‪..................................................... :‬‬ ‫الجهة املستقبلة‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ الشحن املتوقع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫وسيلة النقل‪ ☐ :‬بحري ☐ جوي ☐ بري‬

‫‪ .4‬الغرض من الشهادة‪:‬‬ ‫☐ إثبات املطابقة الصحية‬ ‫☐ استيفاء رشوط التصدير‬ ‫☐ طلب من الجهة املستوردة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ .5‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ شهادة صحية أولية‬ ‫☐ بطاقة تقنية للمنتج‬ ‫☐ عقد البيع أو الفاتورة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأتعهد باستخدام شهادة الجودة لألغراض القانونية والتجارية فقط‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬ختم الرشكة‬