استمارة طلب اعتماد مخبر لتحليل المنتجات البحرية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫الهيئة الوطنية للرقابة الصحية للمنتجات البحرية‬

‫استمارة طلب اعتماد مخرب لتحليل املنتجات البحرية‬

‫الرقم املرجعي للطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬معلومات املخرب‪:‬‬ ‫اسم املخرب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬عمومي ☐ خاص‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫اسم املدير املسؤول‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬مجال التحاليل املقرتح‪:‬‬ ‫☐ تحليل ميكروبيولوجي‬ ‫☐ تحليل كيميائي (بقايا‪ ،‬معادن ثقيلة‪ ،‬إلخ)‬ ‫☐ تحليل فزييائي‬ ‫☐ تحليل جودة التغليف والتخزين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ .3‬التجهزيات املتوفرة‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫(ُيرفق جدول تفصيلي أو قائمة مرجعية)‬

‫‪ .4‬املؤهالت البرشية‪:‬‬ ‫عدد التقنيني املختصني‪............ :‬‬ ‫عدد األطباء أو الخرباء البيولوجيني‪............ :‬‬ ‫شهادات التأهيل‪..................................................... :‬‬

‫‪ .5‬االعتمادات السابقة (إن ُو جدت)‪:‬‬ ‫☐ وطين‬ ‫☐ دولي (‪ ،ISO، EU‬إلخ)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ .6‬الغرض من االعتماد‪:‬‬ ‫☐ تحليل منتجات موجهة للتصدير‬ ‫☐ تحليل منتجات موجهة لالستهالك املحلي‬ ‫☐ دعم الرقابة الصحية الرسمية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ .7‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو قرار اإلنشاء‬ ‫☐ قائمة التجهزيات‬ ‫☐ شهادات التأهيل للطاقم‬ ‫☐ تقرير زيارات سابقة (إن ُو جد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأتعهد باحرتام املعايري التقنية والصحية املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫اسم املدير ‪ /‬ختم املخرب‬