استمارة تصريح خروج سفينة من الميناء

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫مديرية الصيد البحري واملوارد الصيدية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تنظيم حركة السفن بامليناء‬

‫استمارة ترصيح خروج سفينة من امليناء‬

‫رقم الترصيح‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫ساعة املغادرة‪.......... :‬‬ ‫ميناء املغادرة‪..................................................... :‬‬

‫اسم السفينة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل البحري‪..................................................... :‬‬ ‫نوع السفينة‪ ☐ :‬صيد تقليدي ☐ صيد صناعي ☐ نقل بحري ☐ أخرى‬ ‫ميناء الربط األصلي‪..................................................... :‬‬ ‫اسم املالك أو املستغل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم رخصة الصيد (إن وجدت)‪..................................................... :‬‬

‫عدد أفراد الطاقم‪.......... :‬‬ ‫الحمولة الحالية‪ ☐ :‬فارغة ☐ محملة‬ ‫نوع الحمولة‪ ☐ :‬أسماك ☐ معدات ☐ وقود ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫وجهة السفينة‪..................................................... :‬‬ ‫مدة الرحلة املتوقعة‪ .......... :‬أيام‬ ‫الغرض من الخروج‪ ☐ :‬صيد ☐ نقل ☐ صيانة ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من رخصة الصيد‬ ‫☐ شهادة تسجيل السفينة‬ ‫☐ شهادة التأمني البحري‬ ‫☐ شهادة السالمة البحرية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم العون املكلف بالترصيح‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مراقب ميناء ☐ عون إداري ☐ أخرى‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم املصلحة‬