طلب منحة وفاة أحد أفراد الأسرة

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫الهيئة املستخدمة (إن وجدت)‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬عامل ☐ متقاعد ☐ مستفيد من الضمان االجتماعي‬

‫إلى السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫مدير وكالة الضمان االجتماعي ‪ /‬مدير املوارد البرشية‬ ‫املوضوع‪ :‬طلب منحة وفاة أحد أفراد األرسة‬

‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد االستفادة من منحة الوفاة الخاصة بوفاة‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للمتوفى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان الوفاة‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬صلة القرابة‪ ☐ :‬زوج‪/‬زوجة ☐ ابن‪/‬ابنة ☐ والد‪/‬والدة ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم شهادة الوفاة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الترصيح بالوفاة‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أطلب من مصالحكم املختصة دراسة طليب ورصف املنحة املقررة وفًق ا للتنظيم املعمول به‪ ،‬مع العلم أنين أتحمل‬ ‫تكاليف الجنازة والتكفل بالوضعية الناتجة عن الوفاة‪.‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة الوفاة األصلية أو نسخة مصادق عليها‬ ‫☐ شهادة عائلية حديثة‬ ‫☐ شهادة عمل أو كشف الراتب (إن وجد)‬ ‫☐ فاتورة أو إثبات تكاليف الجنازة (إن ُو جد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وفي انتظار ردكم وتدخلكم‪ ،‬تقبلوا مين فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬