شهادة وفاة داخل مؤسسة اجتماعية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫مديرية النشاط االجتماعي والتضامن لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫اسم املؤسسة االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 رقم الشهادة‪......................... :‬‬ ‫🔹 التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫تشهد إدارة املؤسسة االجتماعية املذكورة أعاله أن‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للمتوفى(ة)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف الداخلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الدخول إلى املؤسسة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع اإلقامة‪ ☐ :‬دائمة ☐ مؤقتة ☐ نصف داخلية‬

‫قد وافته‪/‬ها املنية داخل املؤسسة بتاريخ‪:‬‬ ‫**___ ‪ **___20 / ___ /‬على الساعة‪ ............ :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬

‫**مكان الوفاة داخل املؤسسة‪**:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ أثناء النقل‬ ‫☐ الجناح الطيب ☐ غرفة اإلقامة‬

‫**اإلجراءات املتخذة‪**:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ إخطار العائلة ‪ /‬الولي‬ ‫☐ إخطار مصالح األمن ☐ إخطار مصالح الصحة‬

‫**مالحظات إضافية (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫‪..............................................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................................‬‬

‫ُتسّل م هذه الشهادة إلثبات واقعة الوفاة داخل املؤسسة‪ ،‬وُتعتمد في اإلجراءات اإلدارية والقانونية ذات الصلة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم وتوقيع مدير املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬