شهادة حالة اجتماعية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية ‪ /‬الشؤون االجتماعية‬

‫🔹 رقم الشهادة‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫يشهد مكتب الحالة املدنية ‪ /‬الشؤون االجتماعية لبلدية ‪ .....................................................‬أن‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬عدد األطفال القرص‪............ :‬‬ ‫‪ -‬الوضعية املهنية‪ ☐ :‬بطال ☐ عامل يومي ☐ بدون دخل ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬الوضعية الصحية (إن وجدت)‪ ☐ :‬عجز جزئي ☐ عجز كلي ☐ مرض مزمن ☐‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬

‫بناًء على الترصيح املقدم من املعين باألمر‪ ،‬أو التحقيق االجتماعي املنجز‪ ،‬فإن وضعيته االجتماعية ُتصنف ضمن‪:‬‬ ‫☐ حالة هشاشة ☐ حالة فقر ☐ حالة خاصة (إعاقة‪ ،‬مرض‪ ،‬طالق‪ ،‬ترمل…)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫ُتسّل م هذه الشهادة لصاحبها الستعمالها في األغراض اإلدارية القانونية‪ ،‬دون أن ُتعد وثيقة إثبات للدخل إال إذا‬ ‫أرفقت بشهادة عدم الدخل‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬