شهادة إثبات الإعالة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية ‪ /‬الشؤون االجتماعية‬

‫🔹 رقم الشهادة‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫يشهد مكتب الحالة املدنية ‪ /‬الشؤون االجتماعية لبلدية ‪ .....................................................‬أن‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل للُم عيل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوضعية املهنية‪ ☐ :‬عامل ☐ بطال ☐ متقاعد ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫بأنه ُيعيل فعلًي ا الشخص‪/‬األشخاص التاليني‪:‬‬ ‫تاريخ امليالد‪/ ___ / ___ :‬‬ ‫‪ .1‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬ابن‪/‬ابنة ☐ زوج(ة) ☐ والد‪/‬والدة ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪___20‬‬ ‫تاريخ امليالد‪/ ___ / ___ :‬‬ ‫‪ .2‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪___20‬‬ ‫(ُيضاف حسب عدد املعالني)‬ ‫ويتحمل مسؤولية اإلنفاق والرعاية اليومية لهم‪ ،‬دون أن يكون لهم دخل قار أو مصدر إعالة مستقل‪.‬‬ ‫ُتسّل م هذه الشهادة لصاحبها الستعمالها في األغراض اإلدارية القانونية‪ ،‬بناًء على الترصيح أو التحقيق االجتماعي‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬