استمارة طلب رخصة ممارسة مهنة حرة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مديرية التنظيم والشؤون العامة‬

‫استمارة طلب رخصة ممارسة مهنة حرة‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس أو املؤهل املهين‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات النشاط املهين‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املهنة الحرة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التخصص أو املجال‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مكان ممارسة النشاط‪ ☐ :‬محل ☐ مكتب ☐ مزنل ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان املهين‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق ممارسة النشاط؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫☐ إذا نعم‪ ،‬يرجى تحديد الفرتة واملكان‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ نسخة من املؤهل أو الشهادة املهنية‬ ‫☐ عقد إيجار أو ملكية للمحل املهين‬ ‫☐ شهادة عدم العرقلة من الجريان (إن ُو جدت)‬ ‫☐ شهادة تسجيل رضييب (إن ُو جدت)‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الترصيح‪**:‬‬

‫أّرص ح أنين أطلب رخصة ملمارسة مهنة حرة وفًق ا للترشيع املعمول به‪ ،‬وألزتم باحرتام القوانني التنظيمية املحلية‪،‬‬ ‫وأتحمل كامل املسؤولية عن صحة املعلومات املقدمة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬