Procès-verbal de perte d’un permis de pêche maritime

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Pêche et des Productions Halieutiques ___________ : Direction de la Pêche et des Ressources Halieutiques de la Wilaya Service de l’organisation des activités maritimes

Procès-verbal de perte d’un permis de pêche maritime

Nous, agents du Service de l’organisation des activités maritimes de la Wilaya : ___________, établissons le présent procès-verbal suite à la déclaration de perte du permis de pêche maritime .formulée par l’intéressé

**: Informations sur le titulaire du permis** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone -

**: Informations sur le permis perdu** ..................................................... : N° du permis - ____ / ___ / ___ : Date de délivrance - Type d’activité autorisée : ☐ Pêche artisanale ☐ Pêche industrielle ☐ Pêche continentale ☐ - .......... : Autre ..................................................... : Port d’activité -

**: Déclaration de perte** L’intéressé déclare avoir perdu son permis de pêche maritime le ___ / ___ / 20___, à : ☐ En mer ☐ .......... : Au port ☐ À domicile ☐ Autre Déclaration faite auprès des services de sécurité ☐ Aucune déclaration faite ☐

**: Mesures proposées** Enregistrement du procès-verbal dans le registre des déclarations ☐ Orientation vers une demande de duplicata ☐ Notification aux autorités compétentes si nécessaire ☐

**: Remarques supplémentaires** ...................................................................................... ......................................................................................

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature de l’intéressé : Signature de l’agent chargé Cachet de la direction et signature du responsable