Formulaire d’évaluation de l’impact environnemental d’une ferme marine

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Pêche et des Productions Halieutiques ___________ : Direction de la Pêche et des Ressources Halieutiques de la Wilaya Service d’évaluation de l’impact environnemental et de l’aquaculture

Formulaire d’évaluation de l’impact environnemental d’une ferme marine

..................................................... : N° du dossier ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Commune concernée

..................................................... : Nom complet du porteur de projet ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale / registre de commerce ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Article 1 : Informations générales sur le projet ### .......... : Type d’activité : ☐ Pisciculture ☐ Élevage de crustacés ☐ Élevage de mollusques ☐ Autre - ..................................................... : Localisation de la ferme - Superficie totale : .......... m² - Type de milieu : ☐ Eau salée ☐ Eau douce ☐ Mixte - .......... : Nombre de bassins ou cages - Capacité de production annuelle : .......... tonnes -

Article 2 : Évaluation de l’impact environnemental ### Une étude environnementale a-t-elle été réalisée ? ☐ Oui ☐ Non - ___Date de l’étude : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Organisme ayant réalisé l’étude - : Principales recommandations - ...................................................................................... ......................................................................................

Article 3 : Engagements environnementaux ### Respect des normes sanitaires et environnementales ☐ Aucun rejet d’eaux usées sans traitement ☐ Transmission de rapports périodiques à la direction ☐ Coopération avec les équipes d’inspection environnementale ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Pièces jointes Copie de l’étude environnementale ☐ Certificat de conformité environnementale (si disponible) ☐ Plan du site ☐ ..................................................... : Autres ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du porteur de projet Cachet du service