تقرير ميداني عن ظروف إيواء قاصر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الشؤون االجتماعية ‪ /‬حماية الطفولة‬ ‫تقرير ميداني عن ظروف إيواء قارص‬

‫🔹 رقم التقرير‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإلنجاز‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 اسم العون االجتماعي املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الصفة‪ ☐ :‬عون بلدي ☐ ممثل جمعية ☐ مكلف قضائي ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫**معلومات القارص‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم شهادة امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬يتيم ☐ مهمل ☐ في وضعية نزاع ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة الصحية‪ ☐ :‬سليمة ☐ مريضة ☐ معاقة ☐ تحتاج متابعة‬ ‫‪ -‬هل يتلقى متابعة نفسية أو تربوية؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**معلومات مكان اإليواء‪**:‬‬

‫‪ -‬نوع اإليواء‪ ☐ :‬سكن عائلي ☐ مركز استقبال ☐ مؤسسة تربوية ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد املقيمني في نفس املكان‪............ :‬‬ ‫‪ -‬العالقة بني القارص واملستضيف‪ ☐ :‬أب ☐ أم ☐ ولي قانوني ☐ غري قريب‬ ‫‪ -‬هل تتوفر رشوط النظافة والسالمة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل يتوفر القارص على رسير خاص؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل يتلقى تغذية منتظمة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل يتعرض ألي شكل من اإلهمال أو العنف؟ ☐ ال ☐ نعم (يرجى التوضيح أدناه)‬

‫**املالحظات امليدانية‪**:‬‬

‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**التوصيات‪**:‬‬

‫☐ اإلبقاء على الوضع الحالي مع متابعة‬ ‫☐ تحويل القارص إلى مؤسسة مختصة‬ ‫☐ إدراج الحالة ضمن برنامج حماية الطفولة‬ ‫☐ متابعة نفسية أو تربوية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم العون االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬