تقرير حالة اجتماعية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مديرية النشاط االجتماعي‬ ‫تقرير حالة اجتماعية‬

‫🔹 رقم التقرير‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإلنجاز‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 اسم العون االجتماعي املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الصفة‪ ☐ :‬عون بلدي ☐ ممثل جمعية ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫**معلومات الشخص املعين‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫عدد األطفال القرص‪............ :‬‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬الوضعية املهنية‪ ☐ :‬بدون عمل ☐ عامل يومي ☐ موظف ☐ متقاعد ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫النوع‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬هل يستفيد من دخل أو منحة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**الوضعية السكنية‪**:‬‬

‫‪ -‬نوع السكن‪ ☐ :‬ملك ☐ إيجار ☐ بدون سكن ثابت ☐ سكن هش‬ ‫‪ -‬العنوان الحالي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل يتوفر على شهادة إقامة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل يتوفر السكن على رشوط النظافة والسالمة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**املالحظات امليدانية‪**:‬‬

‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**التوصيات‪**:‬‬

‫☐ إدراج ضمن برامج الدعم االجتماعي‬ ‫☐ منح غذائية أو مالية‬ ‫☐ متابعة اجتماعية دورية‬ ‫☐ تحويل إلى مؤسسة مختصة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬

‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم العون االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬