تصريح شرفي بعدم تلقي إعانة مزدوجة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫ترصيح رشفي بعدم تلقي إعانة مزدوجة‬

‫أنا املّرص ح(ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫أّرص ح رشفًي ا‪ ،‬وبكامل قواي العقلية‪ ،‬أنين‪:‬‬ ‫☐ ال أستفيد من أكرث من إعانة واحدة من نفس النوع (مالية‪ ،‬غذائية‪ ،‬سكنية‪ ،‬اجتماعية‪)...‬‬ ‫☐ ال أستفيد من إعانة مماثلة من جهة أخرى (بلدية‪ ،‬والية‪ ،‬وزارة‪ ،‬جمعية‪)...‬‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال حصولي على إعانة إضافية مستقبًال‬ ‫☐ أتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‬ ‫ُأقّد م هذا الترصيح ألغراض إدارية واجتماعية‪ ،‬وأوافق على استعماله ضمن ملفي لدى الجهات املعنية‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫الختم (إن ُو جد)‬