تصريح بعدم وجود موارد مالية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫ترصيح رشفي بعدم وجود موارد مالية‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪............ :‬‬

‫أّرص ح بكل مسؤولية‪ ،‬وبصفة قانونية‪ ،‬أنين ال أملك أي مورد مالي قار أو غري قار‪ ،‬وال أستفيد من أي دخل شهري أو‬ ‫منحة أو إعانة من أي جهة كانت‪ ،‬سواء عمومية أو خاصة‪ ،‬وطنية أو أجنبية‪.‬‬

‫وُأقدم هذا الترصيح ألجل‪:‬‬ ‫☐‬ ‫☐ ملف قضائي‬ ‫☐ طلب منحة‬ ‫☐ طلب إعانة اجتماعية ☐ طلب سكن اجتماعي‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬

‫ُأقّر أنين أتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت عكس ذلك‪ ،‬وُأعرض نفيس للمتابعة القانونية حسب القوانني‬ ‫املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الختم (إن ُو جد)‬