تصريح بالطلاق أمام الجهات الإدارية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫القطاع‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الحالة املدنية ‪ /‬مصلحة املستخدمني‬ ‫ترصيح بالطالق أمام الجهات اإلدارية‬

‫🔹 رقم الترصيح‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐‬ ‫☐ مصلحة املستخدمني‬ ‫🔹 الجهة املعنية بالتحديث‪ ☐ :‬الحالة املدنية ☐ الضمان االجتماعي‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬

‫**معلومات املعين‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**معلومات الطالق‪**:‬‬

‫‪ -‬الحالة العائلية السابقة‪ ☐ :‬مزتوج(ة)‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية الحالية‪ ☐ :‬مطلق(ة)‬ ‫‪ -‬تاريخ الطالق الرسمي‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مرجع الحكم القضائي‪ :‬رقم ‪ ............‬الصادر عن‬ ‫محكمة ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬عدد األبناء القرص (إن وجد)‪............ :‬‬ ‫‪ -‬هل تم تحديث شهادة الحالة العائلية؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من الحكم القضائي النهائي‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من شهادة الطالق أو شهادة الحالة العائلية املحدثة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املعين‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي (عند االقتضاء)‬ ‫اإلمضاء‬