تصريح بالتنازل عن الحضانة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫محكمة‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة شؤون األرسة ‪ /‬مصلحة الحالة املدنية‬ ‫ترصيح بالتنازل عن الحضانة‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬أب ☐ أم ☐ ولي قانوني‬

‫أّرص ح بموجب هذا الترصيح أنين أتنازل طوًع ا وبكامل إرادتي عن حقي في حضانة الطفل ‪ /‬األطفال املذكورين أدناه‪،‬‬ ‫لفائدة الطرف اآلخر‪:‬‬

‫**معلومات الطفل ‪ /‬األطفال‪**:‬‬

‫| االسم الكامل | تاريخ امليالد | رقم شهادة امليالد | الجنس |‬ ‫|‪|--------|---------------------|----------------|--------------‬‬ ‫| ___ ‪ ☐ | ...................... | ____ / ___ /‬ذكر ☐ أنىث |‬ ‫|‬ ‫| ___ ‪ ☐ | ...................... | ____ / ___ /‬ذكر ☐ أنىث |‬ ‫|‬

‫**معلومات الطرف املستفيد من الحضانة‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العالقة بالطفل‪ ☐ :‬أب ☐ أم ☐ ولي قانوني‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫ُأقّر أن هذا التنازل تم بمحض إرادتي‪ ،‬دون ضغط أو إكراه‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية واإلدارية الناتجة عنه‪،‬‬ ‫مع احتفاظي بحق الزيارة وفًق ا ملا يحدده القانون أو االتفاق بني الطرفني‪.‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة ميالد الطفل ‪ /‬األطفال‬ ‫☐ شهادة الطالق أو الحكم القضائي (إن وجد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املتنازل‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي (عند االقتضاء)‬ ‫اإلمضاء‬