التزام ولي أمر بإعالة قاصر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الحالة املدنية ‪ /‬مصلحة الشؤون االجتماعية‬ ‫الزتام ولي أمر بإعالة قارص‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬أب ☐ أم ☐ ويص قانوني ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫أّرص ح بموجب هذا االلزتام أنين أتحمل كامل املسؤولية في إعالة القارص املذكور أدناه‪:‬‬

‫**معلومات القارص‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم شهادة امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العالقة بي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مكان اإلقامة الحالي‪..................................................... :‬‬

‫وأتعهد بتوفري كافة متطلبات الحياة من غذاء وكساء وسكن وتربية وتعليم‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية واإلدارية‬ ‫الكاملة تجاهه‪ ،‬إلى غاية بلوغه سن الرشد أو صدور قرار قضائي مخالف‪.‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للولي‬ ‫☐ شهادة ميالد القارص‬ ‫☐ شهادة عائلية‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم ولي األمر‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي (عند االقتضاء)‬ ‫اإلمضاء‬