استمارة طلب بطاقة معوق

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫املديرية الوالئية للنشاط االجتماعي‬ ‫استمارة طلب بطاقة معوق‬

‫🔹 رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 نوع الطلب‪ ☐ :‬إصدار أول ☐ تجديد ☐ بدل فاقد‬ ‫☐ متعددة ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫🔹 نوع اإلعاقة‪ ☐ :‬حركية ☐ برصية ☐ سمعية ☐ ذهنية‬ ‫🔹 درجة اإلعاقة‪ ☐ :‬خفيفة ☐ متوسطة ☐ شديدة‬

‫**معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل يتابع دراسة أو تكوين؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬املؤسسة الرتبوية ‪ /‬التكوينية (إن وجدت)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل يستفيد من منحة أو دخل؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل سبق له الحصول على بطاقة معوق؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة طبية حديثة تحدد نوع ودرجة اإلعاقة‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ شهادة مدرسية أو تكوينية (إن وجدت)‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬