إشعار بوفاة رب العائلة المقيم بالخارج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫القطاع‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الحالة املدنية ‪ /‬مصلحة املستخدمني‬ ‫إشعار بوفاة رب العائلة املقيم بالخارج‬

‫🔹 رقم اإلشعار‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐‬ ‫☐ مصلحة املستخدمني‬ ‫☐ الضمان االجتماعي‬ ‫🔹 الجهة املعنية بالتحديث‪ ☐ :‬الحالة املدنية‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬

‫**معلومات املتوفى‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين (إن وجد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدولة اليت كان يقيم بها‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوفاة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الوفاة‪( ..................................................... :‬املدينة ‪ /‬الدولة)‬ ‫‪ -‬سبب الوفاة (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**معلومات مقدم اإلشعار‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ابن ‪ /‬ابنة ☐ زوج ‪ /‬زوجة ☐ ولي رشعي ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من شهادة الوفاة الصادرة من الدولة األجنبية‬ ‫☐ ترجمة رسمية لشهادة الوفاة (إن كانت بلغة أجنبية)‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمتوفى (إن وجدت)‬ ‫☐ نسخة من بطاقة مقدم اإلشعار‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم اإلشعار‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬