إشعار بفقدان أحد أفراد العائلة خارج الوطن

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫القطاع‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الحالة املدنية ‪ /‬مصلحة االتصال ‪ /‬مصلحة األمن‬ ‫إشعار بفقدان أحد أفراد العائلة خارج الوطن‬

‫🔹 رقم اإلشعار‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫🔹 الجهة املعنية باإلشعار‪ ☐ :‬الحالة املدنية ☐ القنصلية ☐ األمن الوطين‬

‫**معلومات الشخص املفقود‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين (إن وجد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدولة اليت يقيم بها‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬آخر عنوان معروف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ آخر اتصال‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬ظروف الفقدان (حسب املعلومات املتوفرة)‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫**معلومات مقدم اإلشعار‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ابن ‪ /‬ابنة ☐ زوج ‪ /‬زوجة ☐ ولي رشعي ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمفقود (إن وجدت)‬ ‫☐ نسخة من بطاقة مقدم اإلشعار‬ ‫☐ نسخة من أي مراسلة أو إشعار من السلطات األجنبية (إن وجد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم اإلشعار‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬