طلب شهادة تثبت النشاط الفلاحي للاستفادة من سكن ريفي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الفالحة والتنمية الريفية‬ ‫مديرية املصالح الفالحية لوالية ‪___________ :‬‬

‫طلب شهادة تثبت النشاط الفالحي لالستفادة من سكن ريفي‬

‫االسم واللقب ‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد ‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪...................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪..................................................... :‬‬ ‫الرقم التعريفي الفالحي (‪..................................................... : )NIA‬‬ ‫رقم بطاقة الفالح ‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل ‪................................................................. :‬‬ ‫البلدية ‪ / ___________ :‬الوالية ‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف ‪........................................ :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني ‪........................................... :‬‬

‫أتقدم إلى مصالحكم املحرتمة بهذا الطلب قصد الحصول على **شهادة تثبت ممارسيت للنشاط الفالحي**‪ ،‬وذلك من‬ ‫أجل استكمال ملف االستفادة من صيغة **السكن الريفي**‪ ،‬وأّرص ح بما يلي‪:‬‬

‫معلومات عن النشاط الفالحي‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬زراعة ☐ تربية حيوانات ☐ مختلط ☐ تحويل منتجات ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬موقع املستثمرة‪ :‬بلدية ___________ ‪ /‬منطقة ___________ ‪ /‬دوار ___________‬ ‫‪ -‬طبيعة امللكية‪ ☐ :‬ملكية خاصة ☐ امتياز ☐ إيجار ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املساحة املستغلة‪ .......... :‬هكتار‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية النشاط‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري أو شهادة التسجيل (إن وجدت)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اإلنتاج السنوي التقرييب‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الفالح‬ ‫☐ شهادة ملكية أو عقد امتياز أو عقد إيجار‬ ‫☐ شهادة معاينة ميدانية من مصالح الفالحة (إن وجدت)‬ ‫☐ أي وثيقة إضافية تطلبها مصالح الفالحة أو مصالح السكن‬

‫أتعهد بما يلي‪:‬‬ ‫☐ أن املعلومات املقدمة صحيحة وكاملة‬ ‫☐ أنين أمارس النشاط الفالحي بصفة فعلية ودائمة‬ ‫☐ أنين ُأبلغ مصالح الفالحة بأي تغيري في النشاط أو املوقع‬ ‫☐ أنين أستخدم هذه الشهادة فقط في إطار ملف السكن الريفي‬

‫حرر بـ ‪ ___________ :‬في ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء ‪:‬‬ ‫ختم املستثمرة (إن وجد)‬