طلب شهادة احترام شروط السلامة البيئية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫االسم واللقب ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مواطن ☐ ممثل مؤسسة ☐ ممثل جمعية ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫إلى السيد‪ :‬مدير البيئة لوالية ‪.....................................................‬‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫📄 املوضوع‪ :‬طلب شهادة احرتام رشوط السالمة البيئية‬

‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الحصول على شهادة تثبت احرتام املرشوع ‪ /‬النشاط الذي أقوم به‬ ‫لرشوط السالمة البيئية املعمول بها‪ ،‬وذلك ضمن ملف‪:‬‬ ‫☐ رخصة البناء ☐ رخصة االستغالل ☐ ملف إداري ☐ أخرى‪.................... :‬‬

‫🔹 معلومات املرشوع أو النشاط‪:‬‬

‫‪ -‬املوقع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬سكين ☐ صناعي ☐ تجاري ☐ فالحي ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫نسبة اإلنجاز‪% ............ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االنطالق‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫تاريخها‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقمها‪............ :‬‬ ‫‪ -‬هل تم إجراء دراسة أثر بييئ؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫🔹 الغرض من الشهادة‪:‬‬

‫☐ إثبات احرتام املعايري البيئية‬ ‫☐ إدراجها ضمن ملف إداري أو تقين‬ ‫☐ تقديمها للجهات املختصة أو املمولة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‬ ‫☐ مخطط املرشوع أو النشاط‬ ‫☐ تقرير تقين أو دراسة بيئية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ صور ميدانية أو معاينة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وتفضلوا‪ ،‬السيد املدير‪ ،‬بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫اإلمضاء‬ ‫‪.....................................................‬‬