شهادة الفحص الطبي الأولي للمجندين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الصحة العسكرية‬ ‫مركز الفحص الطيب للخدمة الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫شهادة الفحص الطيب األولي للمجندين‬

‫يشهد الطبيب العسكري املختص بـ‪..................................................... :‬‬ ‫أن السيد‪:‬‬ ‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم االستدعاء ‪ /‬التسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫قد خضع للفحص الطيب األولي بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫بمركز الفحص الطيب‪..................................................... :‬‬

‫نتائج الفحص‪:‬‬ ‫☐ الئق بدنًي ا ونفسًي ا ألداء الخدمة الوطنية‬ ‫☐ غري الئق مؤقًت ا (مدة التأجيل املقرتحة‪ ............ :‬شهًرا)‬ ‫☐ غري الئق نهائًي ا (بسبب‪)..................................................... :‬‬

‫مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫اسم الطبيب العسكري‪..................................................... :‬‬ ‫الرتبة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل املهين‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع والختم الرسمي‬