Fiche de révision de la situation militaire d’un agent dans une administration publique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Défense Nationale Direction du Service National ..................................................... : Wilaya de ..................................................... : Commune de ..................................................... : Organisme / Administration publique

Fiche de révision de la situation militaire d’un agent ___N° de la demande : ............ Date d’envoi : ___ / ___ / 20

: Informations administratives ..................................................... : Nom de l’organisme / administration - ..................................................... : Adresse administrative - ..................................................... : Téléphone / Fax - ..................................................... : E-mail officiel -

: Informations sur l’agent concerné ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de matricule / d’enregistrement (le cas échéant) - ___Date de recrutement : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Poste actuel - ..................................................... : Adresse personnelle -

: Objet de la demande Révision de la situation militaire ☐ Confirmation d’exemption ou de report ☐ Enregistrement dans la catégorie de réserve ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité nationale ☐ Acte de naissance n°12 ☐ Attestation de travail ☐ Copie de la carte du service national (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Observations complémentaires ..........................................................................................

..................................................... : Signature du directeur / responsable administratif Cachet officiel de l’administration