نموذج تصريح شرفي موقع بالحالة المدنية

‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫ترصيـح رشفـي‬ ‫أنا املميض أسفلـه‬ ‫السيــد(ة)‪.................................................................................................... :‬‬ ‫‪ ................‬املولـود (ة) بتاريـخ‪.......................................:‬‬ ‫بــ‪....................................................................................:‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س)‬ ‫رقــم‪.................................................................................................... :‬‬ ‫الصـادرة بتاريـخ‪.......................................:‬عن‬ ‫دائــرة‪............................................................................. :‬‬ ‫واليــــــــة‪..................................................................................................... :‬‬ ‫‪.......................................‬‬ ‫الساكــن(ة)‬ ‫بــ‪............................................................................................................... :‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫ابـــن(ة)‪...............................................:‬‬ ‫وابــن(ة)‪...............................................................................:‬‬ ‫أرصح برشفي الصــادق والحقيقــي بأنين لم أستفــد من أي سكن‬ ‫اجتماعي أو عقار أو قطعة أرض أو بناء ذاتي أو بناء تساهمي عرب كامل‬ ‫الرتاب الوطين‪.‬‬

‫بكــل صـــدق أمضــي هـــذا الترصيح الستعماله في حدود ما يسمح‬ ‫به القانون ‪.‬‬

‫حرر‬ ‫‪:..........................................‬بتاريــخ‬

‫إمضــاء املعنـي‬ ‫مصــادقة البلديــة‬