نموذج تصريح بصحة المعلومات مع تحمل المسؤولية القانونية

‫ترصيح بالرشف يتعلق بتسجيل دراجة نارية أو دراجة ثالثية‬ ‫بمحرك أو دراجة رباعية العجالت ثقيلة بمحرك‬

‫أنا املوقع(ة) أسفلة السيد(ة)‪:‬‬

‫االسم‬ ‫العائلـــــي‪......................................................................... :‬‬ ‫‪......................‬‬

‫االسم‬ ‫الشخيص‪.......................................................................... :‬‬ ‫‪.....................‬‬

‫تاريخ ومكان‬ ‫االزدياد‪........................................................................... :‬‬ ‫‪.............‬‬

‫الحامل(ة) لبطاقة التعريف او بطاقة اإلقامة‬ ‫رقم‪......................................................... :‬‬ ‫القاطن(ة)‬ ‫بــــ‪................................................................................ :‬‬ ‫‪................................................................... .................‬‬ ‫‪.................................................‬‬ ‫أرصح أني أملك منذ‬ ‫تاريخ‪..............................................................................:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫دراجة نارية أو دراجة ثالثية بمحرك أو درجة رباعية العجالت ثقيلة بمحرك ذات‬ ‫الخصائص الثقنية التالية‪:‬‬ ‫العالمة (‬ ‫‪......................................................................... :)Marque‬‬ ‫‪................‬‬ ‫الصنـــــــــــــــــــف‪...................................................................:‬‬ ‫‪.....................‬‬ ‫النـــــــــــــــــــــوع‪................................................................... :‬‬ ‫‪......................‬‬

‫حجم‬ ‫أسطوانتــــــها‪...................................................................... :‬‬ ‫‪...................‬‬ ‫رقم اإلطار‬ ‫الحديدي‪........................................................................... :‬‬ ‫‪.............‬‬ ‫تاريخ أول رشوع في‬ ‫االستخدام‪......................................................................... :‬‬ ‫كما أأكد صحة املعلومات الواردة في هذا الترصيح وأتحمل كامل املسؤولية إذا ثبت‬ ‫العكس أو ما خالف القوانني واألنظمة الجاري بها العمل في هذا الشأن‪.‬‬

‫حرر في ‪............................. :‬بتاريخ ‪.................................. :‬‬

‫إمضاء املرصح مصادق عليه‬