محضر فقدان شهادة عائلية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫محرض فقدان شهادة عائلية‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين فقدت شهادة عائلية صادرة عن‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الوثيقة (إن ُو جد)‪..................... :‬‬

‫ظروف الفقدان‪:‬‬ ‫☐ ضياع أثناء التنقل‬ ‫☐ رسقة‬ ‫☐ تلف بسبب حادث أو حريق‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫☐ تم إبالغ مصالح األمن ☐ لم يتم اإلبالغ‬ ‫☐ أطلب استخراج نسخة جديدة من الشهادة العائلية‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال العثور عليها أو استخدامها من طرف ثالث‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ أي وثيقة تثبت إصدار الشهادة سابًق ا (إن ُو جدت)‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬