طلب قيد ولادة توأم

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب قيد والدة توأم‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬األب ☐ األم ☐ ولي قانوني ☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تسجيل والدة توأم في السجل املدني‪ ،‬وذلك وفًق ا للمعلومات التالية‪:‬‬

‫الطفل األول‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان الوالدة‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الساعة‪ ............ :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬

‫الطفل الثاني‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان الوالدة‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الساعة‪ ............ :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬

‫معلومات الوالدين‪:‬‬

‫األب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫األم‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☑ شهادة الوالدة الصادرة عن املؤسسة الصحية‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للوالدين‬ ‫☑ شهادة زواج أو ترصيح رشفي بالحالة العائلية‬ ‫☑ شهادة عائلية (إن ُو جدت)‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تسجيل والدة التوأم في السجل املدني وتسليمي شهادتي ميالد رسميتني‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬