طلب شهادة وفاة من بلدية أخرى

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب استخراج شهادة وفاة من بلدية أخرى‬ ‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫أتقدم بهذا الطلب قصد استخراج شهادة وفاة املتوفى(ة)‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل للمتوفى(ة)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوفاة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الوفاة‪ :‬بلدية ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم شهادة الوفاة (إن ُو جد)‪..................... :‬‬ ‫☐ الوثيقة مطلوبة ضمن ملف إداري (تقاعد‪ ،‬ضمان اجتماعي‪ ،‬إرث‪)...‬‬ ‫☐ أتعهد باستخدام الوثيقة في اإلطار القانوني فقط‬ ‫☐ أطلب إرسال النسخة إلى بلدية اإلقامة ‪ /‬أو استالمها شخصًي ا‬ ‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ أي وثيقة تثبت العالقة أو الصفة (شهادة عائلية‪ ،‬ترصيح رشفي‪ ،‬وكالة‪)...‬‬ ‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تمكيين من شهادة وفاة أصلية أو مطابقة‪ ،‬وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬