طلب شهادة وفاة مترجمة للاستعمال الدولي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب شهادة وفاة مرتجمة لالستعمال الدولي‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد استخراج نسخة مرتجمة من شهادة الوفاة الخاصة بـ‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للمتوفى(ة)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوفاة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الوفاة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم عقد الوفاة‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬بلدية التسجيل‪..................................................... :‬‬

‫☐ الوثيقة مطلوبة لالستعمال خارج الوطن‬ ‫☐ الوثيقة مطلوبة ضمن ملف إداري أو قانوني دولي‬ ‫☐ أطلب ترجمتها إلى اللغة‪ ☐ :‬الفرنسية ☐ اإلنجلزيية ☐ أخرى‪..................... :‬‬

‫☐ أتعهد باستخدام الوثيقة في اإلطار القانوني فقط‬ ‫☐ أطلب املصادقة عليها من وزارة الشؤون الخارجية (إن لزم)‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من شهادة الوفاة األصلية‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (طلب من جهة أجنبية‪ ،‬وكالة‪ ،‬مراسلة رسمية‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تمكيين من نسخة مرتجمة ومطابقة لشهادة الوفاة‪ ،‬وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬