طلب شهادة ميلاد بيومترية مكررة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب استخراج شهادة ميالد بيومرتية مكررة‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم شهادة امليالد‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫سبب الطلب‪:‬‬ ‫☐ ضياع النسخة األصلية‬ ‫☐ تلف النسخة األصلية‬ ‫☐ الحاجة إلى نسخة إضافية مللف إداري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫☐ أتعهد باستخدام الوثيقة في اإلطار القانوني فقط‬ ‫☐ أطلب تسليمي النسخة البيومرتية شخصًي ا ‪ /‬أو إرسالها إلى العنوان املذكور أعاله‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ ترصيح بضياع (إن ُو جد)‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تمكيين من نسخة مكررة من شهادة امليالد البيومرتية‪ ،‬وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬