طلب شهادة عائلية للضمان الاجتماعي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب استخراج شهادة عائلية للضمان االجتماعي‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة استخراج شهادة عائلية موجهة خصيًص ا ملصالح الضمان االجتماعي‪ ،‬تتضمن وضعييت‬ ‫العائلية الحالية كما هي مسجلة في سجالت الحالة املدنية‪.‬‬

‫الغرض من الشهادة‪:‬‬ ‫☑ ملف الضمان االجتماعي‬ ‫☐ منحة عائلية‬ ‫☐ التقاعد‬ ‫☐ التغطية الصحية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ نسخة من دفرت العائلة (إن ُو جد)‬ ‫☑ شهادة عمل أو بطاقة الضمان االجتماعي (إن ُط لبت)‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬