طلب شهادة عائلية لإيداع ملف إداري

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب استخراج شهادة عائلية‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد استخراج شهادة عائلية حديثة‪ ،‬وذلك إليداعها ضمن ملف إداري متعلق بـ‪:‬‬ ‫☐ ملف سكن‬ ‫☐ ملف الضمان االجتماعي‬ ‫☐ ملف مدريس أو جامعي‬ ‫☐ ملف إداري عام‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫معلومات إضافية‪:‬‬

‫☐ مزتوج ☐ أعزب ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫☐ لدي أبناء مسجلون في الحالة املدنية‬ ‫☐ لم يطرأ أي تغيري على الحالة العائلية منذ آخر إصدار‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ نسخة من عقد الزواج (إن ُو جد)‬ ‫☑ نسخة من شهادات ميالد األبناء (إن ُو جدت)‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تسليمي شهادة عائلية حديثة صالحة لالستعمال اإلداري‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬