طلب دمج سجلين إلكترونيين في الحالة المدنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب دمج سجلني إلكرتونيني في الحالة املدنية‬ ‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫أتقدم بهذا الطلب قصد دمج سجلني إلكرتونيني مسجلني باسمي ضمن النظام الرقمي للحالة املدنية‪ ،‬وذلك بسبب‪:‬‬ ‫☐ تسجيل مزدوج في بلديتني مختلفتني‬ ‫☐ اختالف في البيانات الشخصية بني السجلني‬ ‫☐ ظهور رقمني وطنيني مختلفني‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫معلومات السجل األول‪:‬‬ ‫‪ -‬رقم شهادة امليالد‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬بلدية التسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل‪ / ..................... :‬سنة‪............... :‬‬ ‫معلومات السجل الثاني‪:‬‬ ‫‪ -‬رقم شهادة امليالد‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬بلدية التسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل‪ / ..................... :‬سنة‪............... :‬‬ ‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☑ نسختان من شهادتي امليالد املعنيتني‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة تثبت الهوية املوحدة (دفرت عائلي‪ ،‬بطاقة بيومرتية‪ ،‬حكم قضائي‪)...‬‬ ‫أطلب من مصالحكم املحرتمة دمج السجلني في سجل موحد‪ ،‬وتثبيت الرقم الوطين الصحيح‪ ،‬وفًق ا للترشيع املعمول‬ ‫به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬