طلب دمج سجل عائلي قديم وجديد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب دمج سجل عائلي قديم وجديد‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم إلى مصالحكم املحرتمة بهذا الطلب قصد دمج السجل العائلي القديم رقم‪..................... :‬‬ ‫الصادر بتاريخ‪ ___20 / ___ / ___ :‬عن بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مع السجل العائلي الجديد رقم‪..................... :‬‬ ‫الصادر بتاريخ‪ ___20 / ___ / ___ :‬عن بلدية‪..................................................... :‬‬

‫سبب الدمج‪:‬‬ ‫☐ توحيد الحالة العائلية‬ ‫☐ زواج جديد‬ ‫☐ إضافة أبناء من زواج سابق‬ ‫☐ تصحيح إداري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخ من السجلني العائليني (القديم والجديد)‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ شهادة ميالد الزوج‪/‬الزوجة‬ ‫☑ شهادات ميالد األبناء (إن ُو جدوا)‬ ‫☑ وثائق داعمة (عقد زواج‪ ،‬حكم طالق‪ ،‬شهادة وفاة‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم اتخاذ اإلجراءات القانونية الالزمة لتوحيد السجل العائلي في سجل واحد رسمي‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬